高雄長庚醫院 運動醫學 詹舜文醫師

今天要談的疾病，臨床上其實並不常見，但卻很容易被忽略! 最近，詹醫師有一位病患，來到門診告知她腹股溝部位疼痛很久了! 去看了許多醫生都找不到原因。其他醫生已經幫她安排了核磁共振的檢查。 看完核磁共振的檢查，我告知她，疼痛是因為坐骨和股骨夾擊症候群所引起。 這是甚麼病? 我們可以看一下解剖構造。 圖中我們可以看到紅圈所圈起來的部分是我們大腿股(股骨)的小轉子，而箭頭所指的構造是坐骨，而夾擊症候群主要是因為兩者之間的距離太過狹窄，導致從兩者之間這個空間穿過的肌肉肉到壓迫。 在核磁共振上可以看到受到壓迫的肌肉訊號發生改變(肌肉水腫) 患者在臨床上常會因為大腿內收和外展時造成疼痛更加厲害! 目前臨床上針對這樣的病人，可以使用髖關節鏡微創手術，將病患的小轉子磨的小塊一點，讓小轉子和坐骨之間的空間變大，達到減壓的效果。 希望這樣簡單的說明可以讓大家了解這個疾病!

醫師，為什麼我的肩膀疼痛和二頭肌腱有關係? 這要從解剖構造說起! 二頭肌在靠近身體軀幹的地方有兩頭: 長頭和短頭 從圖片中我們可以看到，二頭肌的長頭連接到肩關節裡一個叫做肩盂的構造，然後往下延伸到橈骨 所以，二頭肌其實是跨過兩個關節的肌肉 二頭肌的長頭在從我們的上臂進入肩關節時會從旋轉肌的脊上肌和肩胛下肌之間進去，形成一個特殊的構造，英文叫做pulley system 這個pulley system由許多構造形成，包括 上盂肱韌帶和  喙肱韌帶 而最近的文獻指出這個pulley system的損傷有44%和外傷有關，有43.8%合併有旋轉肌的傷害 Pulley system的損傷，分為四級由Grade I ~ Grade IV 而許多Grade I的損傷，其實很容易被忽略也沒被治療 隨著pulley system的受傷程度越嚴重，也越容易合併有旋轉肌的損傷 有些旋轉肌的初期損傷，在核磁共振檢查下並不明顯 我們可以藉由Pulley system的損傷來給我們提示，避免忽略掉這樣的損傷 在關節鏡手術中，我們可以執行一個術中檢查叫做Ramp test來了解到pulley system和二頭肌腱有無受傷，如果有的話，也要懷疑是否有旋轉肌的傷害 因此，二頭肌肌腱其實許多時候和肩膀疼痛是息息相關的! 二頭

 在現在這個越來越注重健康的年代，運動在國民心中的重要性與日俱增。 也因此，運動傷害成為越來越被重視的學問。 運動傷害有許多種形式，今天來提提"腳踝扭傷" 大部份腳踝扭傷的發生都是在內翻時所產生的，其在運動傷害中非常常見。在籃球運動中踝關節傷害占了50%，在足球則占了三成! 踝關節扭傷最常受傷的韌帶就是踝關節外側韌帶。其實，外側韌帶只是統稱，它包含了三個結構: 前矩腓韌帶、跟骨腓骨韌帶和後矩腓韌帶。在這三個韌帶中，最常受傷的韌帶是前矩腓韌帶，他所在位置也就是大多數人受傷後踝關節最常感到疼痛不適的前外側。 而踝關節扭傷，前矩腓韌帶撕裂，該怎麼治療呢? 其實，在急性期都是以保守治療為主。 我們人類細胞組織的癒合大略可分為: 發炎期、增生期和成熟期。 受傷後的前四到六周是發炎期，此時的治療以保護、冰敷、加壓以及患肢抬高等讓患肢消腫的治療為主。在受傷後第一周甚至可以用石膏、保護性高的護具來做保護。 在增生期(受傷後六周到三個月)則需要避免腳踝內翻這個動作，讓此時期增生的膠原蛋白可以有較佳的結構和穩定度。然而，此時期可以開始進行一些關節活動，肌肉伸展和肌力強化的復健治療。避免太久的保護造成肌肉的傷害。 而手術治療在這類的疾病有腳色嗎? 當然有! 但是，手術治療通常用來治療慢性的踝關節外側不穩定。 也就是說，如果你在上述保守治療三個月之後還是會有疼痛、軟腳的情形的話，手術治療也許對你是有幫忙的! 而該接受怎樣的手術治療呢? 其實，針對踝關節外側不穩定的手術方式有非常多，從以前的韌帶重建、解剖性復位縫合到現在微創的踝關節鏡手術。 手術的技術和器械都不斷在進步。 所以，如果需要手術治療時，可以與你的醫師好好討論手術的細節以及其能帶給你的幫忙。

膝蓋疼痛絕對是許多人到骨科門診的主訴之一 然而，造成膝蓋疼痛的原因有許多。許多人到骨科門診告訴醫師膝蓋疼痛後就被安排X光檢查，X光檢查完發現膝蓋關節退化，就被安排了關節置換手術。 然而，膝蓋疼痛的原因真的是關節退化嗎? 有許多人關節退化，膝蓋也不會疼痛。因此，正確的診斷是很重要的。 今天，來談談另外一個造成膝蓋疼痛的原因 - 髕骨肌腱炎。 髕骨肌腱炎最常見的症狀是在髕骨下端連接髕骨肌腱的地方會疼痛。通常一開始是在運動過後會疼痛，但在發炎較嚴重實有可能連休息也會疼痛。 其實，髕骨肌腱炎是一個臨床診斷。但是也有一些檢查可以幫助診斷，包括超音波和核磁共振。 而髕骨肌腱炎要怎麼治療呢? 1. 離心運動訓練(Eccentric exercises): 許多研究都證實離心運動訓練對於髕骨肌腱炎是有正向幫助的，其主要原理是可以促進髕骨肌腱裡的膠原纖維重組。 2. 體外震波治療: 震波對於髕骨肌腱炎的治療原理包括止痛、刺激組織再生以及破壞髕骨肌腱炎所造成在肌腱裡的鈣化結構等等 3. 注射治療: 許多門診都會幫病人"打針"，但是你知道你所接受的針劑裡的藥物成分嗎?     - 類固醇: 其實文獻已經不建議注射類固醇在髕骨肌腱炎的病灶，原因是有可能造成肌腱成分脆化而斷裂。     - 高濃度血小板治療(PRP): 有些文獻認為PRP對於髕骨肌腱炎治療是有幫助的，但目前還需要更多的臨床實驗來證實其療效。     - 玻尿酸: 目前認為有抗發炎和促進組織癒合的效果，但也是需要更高品質的研究來證實其療效。 因此，目前看來離心運動訓練和體外震波治療是比較可靠的治療方法。當然，每個人狀況不同，可以與自己的臨床醫師討論接受的治療。  

在十字韌帶重建後的復健，其實許多文獻都有不同的看法   因此，在這邊會提供給大家一個概論，給大家一個概念可以參考 不同族群其實需求不同，肌力恢復速度不一樣，韌帶和骨頭間的癒合速度也有差別，因此復健的時程多少會有差別，需要時可以尋求醫師、復健師和防護員的意見，給予個人化的復健訓練 通常在手術後第一周，其實重點應該是放在疼痛的控制、抑制腫脹和發炎反應；因此，適當的止痛藥、彈繃以及患肢抬高，甚至是冷凍治療都是對於疼痛和腫脹有幫助的。 在手術後前兩周，如果要開始訓練肌力，建議可以先從一些等長運動(isometric)開始做起，膝關節可彎曲的角度目前通常會建議在30度以內。不過，目前有些文獻是比較推崇較積極的復健治療(accelerated rehabilitation)，在這些文獻裡認為膝關節彎曲在60度內是可以接受的。 另外，可以做一些不負重時的開放性(open chain)訓練 。 在這兩周內，比較簡單一些可以做的運動包括 1. Straight leg rising : 伸直抬腿運動，訓練股四頭肌力量 2. Heel slide: 身體躺平，腳跟在平面上滑行，訓練核心力量 3. Ankle pumps: 利用腳踝的像足背以及腳底的彎曲，訓練小腿伸直肌和屈肌的力量 4. Open chain knee flexion and extension 5. Quad sets: 簡單的方式是可以在膝蓋下墊一個軟球，利用膝蓋伸直的力量去壓球     <非常重要，訓練膝蓋伸直的活動度> 在術後第三第四周，訓練要加入針對平衡性以及步態的訓練 除了前兩周的活動可訓練外，可再加上像是 1. Mini squats: 微微的深蹲 2. Hip extension, abduction, adduction: 髖關節伸直，外展以及內收的力量訓練 3. Open chain knee extension : 40-90度 平衡和步態可藉由單腳站立時的平衡和腳跟貼腳尖的直線行走來做訓練 在第三和第四周，膝蓋的彎曲度通常可以增加到接近60度 除了肌力訓練，肌肉的伸展也相當重要，像是Hamstring stretching, Quadriceps stretching和Patella mobilization等等。 一套量身訂做的復健訓練對於手術治療的成功與...

許多人來到門診，安排十字韌帶重建後，最常問的其中一個問題就是: 醫師，我開完刀之後要怎麼復健? 其實，不只開刀後要復健，開刀之前也要做肌力訓練! 而這整個過程，有經驗的醫師、復健師以及運動防護員的配合就相當重要。 在開始談論復健的時程之前，我們可能要先了解何謂等長運動(isometric)、等張運動(isotonic)，以及等速運動(isokinetic) 1. 等長運動: 顧名思義，這種運動會繃緊你的肌肉，但肌肉長度不會改變，因此你的肌肉近端和遠端的關節病不會因此移動或是彎曲。最典型的例子就是瑜珈裡常做的"棒式"                    - 等長運動主要可以幫助維持肌肉的張力以及穩定性，常在受傷後初期或是有關節炎的情況下，來做肌力的強化以及訓練 2. 等張運動: 在運動時，給予肌肉相同的張力或者是負重。關節在所有活動角度時所承受的重量都是一樣的。典型的例子就是"臥推" 以及"深蹲"                    - 等張運動其實就是我們在健身房最常做的，主要功能可增加肌肉力量以及重組肌肉。其實，不只是增加肌肉力量，研究也證實等張運動可以預防骨質疏鬆喔!!!. 3. 等速運動: 這在一般人和日常比較少見，因為這樣的運動會需要特殊的儀器，讓肌肉以等速在收縮。主要是用在專業運動員，可增加運動表現。 另外一個議題常被提到的是在等張運動裡，又分成兩種: 閉鎖式(Close kinetic chain) 以及開放性(Open kinetic chain) 1. 開放性: 遠端用來支撐重量的關節或是肢體，是不受限的。因此你所支撐的重量是遠離身體的。我們之前提到的"臥推"就是                 - Open chain kinetic exercise的好處是其可以將要所訓練的肌肉獨立出來，來做單一性的訓練；或者是你所要參與的運動是常會用到open chain的姿勢像是丟球。 2. 閉鎖式: 遠端用來支撐重量的關節或是肢體，是固定不動的。典型例子就是"伏地挺身"...

最近一直在準備參加  關節鏡醫學會的影片 我選擇的主題是肩峰鎖骨關節脫臼使用關節鏡的方法來治療 關節鏡手術的技巧現在漸趨成熟 能用來治療的疾病也越來越多，除了一般旋轉肌斷裂以外，也可用在關節脫臼後的盂唇修補，現在在急性外傷所造成的關節脫臼也有其腳色 以前傳統治療肩峰鎖骨關節脫臼對於肌肉組織的破壞較大，手術後有時需要外留鋼釘，造成照護上困難 另外一種傳統方式是打鋼板(Hook plate)，術後病人肩膀較僵硬也覺不舒服，且需要再次手術將鋼板移除 使用肩關節鏡手術來治療，對於肌肉的破壞相當少，對於深層骨骼結構(Coracoid base)也看得較清楚 以下是我用來參加關節鏡醫學會的影片 https://www.youtube.com/watch?v=9sBSc2Hprgg&t=8s