高雄長庚醫院 運動醫學 詹舜文醫師

  在骨科門診，肩膀疼痛的病人不在少數，其中有一部分的病人有旋轉肌斷裂的問題。      通常，在做完超音波或是核磁共振檢查後，告知病人檢查結果旋轉肌有受傷，通常病患會問的第一個問題就是，需要開刀嗎?  我的肩膀沒有很痛，需要開刀嗎。   到底需不需要開刀，我們可以從另外一個角度來看。一篇美國的研究，刊登在骨科高品質的期刊- JBJS，他將224的對象做長期的分析，來研究 如果不開刀，旋轉肌在五年內會有甚麼變化 。   (提醒一下，這篇研究裡的病人其實肩膀都沒有疼痛的症狀。)   研究發現，有 一半的病人旋轉肌的破洞變大 ，而平均變大所花的時間是三年。   而破洞會部會變大，其實跟其破洞的研究程度是有正相關的。   在旋轉肌完全斷裂的情況下，其中有六成破洞會變大。若旋轉肌只有部分斷裂，有接近五成破洞會變大。   那疼痛的狀況呢? 研究發現，在這些研究對象，有接近五成的人會有新的疼痛產生，而且 破洞程度變大和產生疼痛是有正相關的 。   然而，這只是這篇研究所告知我們的一個現象，告知我們旋轉肌疾患的進程。是否需要接受手術治療還是要根據每個病人的症狀、需求以及是否有其他慢性疾病等來做個人化的決定。還是需要在門診和自己的醫師來做相關的討論，了解手術和保守治療間的優劣，和醫師達成共識。 原文出處

    肩膀疼痛，是許多病患到醫院的主訴，而造成的原因也有許多，包括單純肌腱發炎、鈣化性肌腱炎、滑囊炎、旋轉肌斷裂等等。     今天，我們來談談門診常見的 鈣化性肌腱炎。     鈣化性肌腱炎大概佔肩膀疼痛病人的一到兩成。其所造成的症狀包括疼痛甚至是活動度受限等。X光上就可以看到旋轉肌腱內有鈣化點存在。     一般來說，鈣化性肌腱炎的治療通常以保守治療為主，像是休息、吃藥(NSAIDs)、注射局部微量類固醇等等。大部分病人其實在這樣的治療之下都是會改善的。     在少數病人，如果保守治療不會改善可以考慮比較侵入性的治療像是乾針(Dry needling)以及關節鏡微創手術切除。     相信很多人都聽過震波治療，其英文全名為Extracorporeal shockwave therapy。震波治療有效嗎?     其實，鈣化性肌腱炎根據其形態還分成三類。     第一型，是邊界清楚、成形且比較緻密的鈣化     第二型，是邊界清楚、但比較透明的鈣化、看起來有點雲霧狀的     第三型，邊界不是那得清楚、質地透明、雲霧狀     根據研究，第一型的病人、鈣化範圍較大的病人，在接受體外震波治療後的效果會比較差。也就是說，如果你的鈣化點不大，又屬於第二或第三型的，接受震波的效果就會不錯，鈣化比較有機會完全消除，症狀也會有較大程度的改善。     要接受怎麼樣的治療，還是可以到門診與你的醫師進行討論。震波治療的劑量不同也會影響治療的成效喔。

有許多人因為運動或是外傷之後有十字韌帶損傷的問題，目前十字韌帶斷裂手術的方法還是以重建為大宗。 重建是甚麼意思? 也就是不做修補，直接另 外拿一條韌帶來取代原本的。 而韌帶從哪裡 來? 基本上，選擇有三種 1. 自體韌帶: 從患者本身拿取功能性較小的韌帶，因此對功能的影響較小 2. 異體韌帶: 大愛所捐贈的韌帶 3. 人工韌帶 而其實目前 醫學研究都普遍認為，在高端運動員上自體韌帶的術後恢復較好。因此，自體韌帶會是比較好的選擇。 許多患者會問，自體的韌帶要拿哪裡的? 目前來說，常使用的自體韌帶包括:  1. 髕骨韌帶 2.  半腱肌  (大腿後內側的肌群) 3. 腓骨長肌 而要取哪一種韌帶跟病患本身的運動型態、之前是否有接受過手術以及手術醫師本身的習慣有關。 文獻研究發現，術後膝關節的功能以長期追蹤，使用髕骨韌帶和 半腱肌肌腱來做重建，兩者之間並沒有太大的差別。然而，有些研究發現，使用半腱肌重建後，膝蓋在最大角度彎曲時的扭力會較弱，因此 可能比較不適合使用在足球員或是滑雪運動員身上。 另外，不同自體韌帶的選擇也會影響術後 的 復健。 對於十字韌帶的復健，在另外一篇文章我們會再來談。   總結，十字韌帶重建目前是相當成熟的手術，關節鏡傷口小，術後復原也快。而韌帶的選擇，可以與醫師 臨床討論。目前文獻認為，能使用自己的韌帶的術後恢復效果較佳。  

    許多門診病人有肩膀疼痛的問題。然而，造成肩膀疼痛的原因有很多，常見的包括50肩、肩峰下夾擊症候群、旋轉肌腱鈣化以及旋轉肌腱斷裂等等。     許多情況下，保守治療包括藥物、復健甚至震波治療等等都可以達到不錯的效果。但是在某些族群，醫師會建議手術治療。目前對於旋轉肌腱斷裂，關節鏡手術已經相當成熟。然而，手術前病患最常問的問題是，手術後會好嗎? 會不會復發?     這是一篇日本對於旋轉肌袖斷裂使用關節鏡手術修補的文獻。他針對86個平均年齡60.5歲、旋轉肌袖斷裂的病人，使用關節鏡手術做修補，追蹤31個月後，使用功能性量表評估預後，以及核磁共振來評估修補後旋轉肌袖的完整性。     在統計分析過後，平均而言，這些病人的日常生活功能相較於手術之前 都有顯著的改善 。     而旋轉肌袖再斷裂的比率在破洞較小的病患身上只有5%；然而，在破洞較大的病患身上再斷裂比率會高達40%，而且在這些破洞較大的病患，其功能改善的狀況相較於破洞較小的病患是比較差的。     然而，這些病人有術後再斷裂的情況通常不一定會造成臨床上的症狀；依據醫師在臨床上的經驗，有些病患雖然過了五年後有再斷裂的情況發生，斷裂的情況通常不是很嚴重，甚至只是部分斷裂，在這樣的情況下是不太會有疼痛的症狀的。     因此，大部分的病患在手術後功能和滿意度相較於手術前都是有改善的 。         因此，通常再旋轉肌袖 有斷裂且有症狀、保守治療無效 的病患，醫師會建議開刀治療。就算是斷裂以及破洞程度較小，但臨床上有症狀的病人，也可以考慮 微創手術治療 。     目前的微創手術傷口小、對於肌肉組織的破壞性較低，對於旋轉肌袖的整體評估相對較完整，不僅可 緩解疼痛，術後恢復也快 。 然而，每個病人狀況不同，需要臨床身體檢查以及影像學檢查來給予完整的評估。 原文出處